В Госавтоинспекцию __
г. Лабинск_____________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я __
Иванов Иван Иванович___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу _
зарегистрировать т/с_(или снять с учета)____________
__________________________________________________________________________________________
Приложения: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата____________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
____
Иванов Иван Иванович____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения _
01.02.1970г.________
_Краснодарский край, г. Лабинск________
_________________________________________________________________________________________
Документ, удост. личность_____
Паспорт______________
97 05______
№ 345543
(наименование, серия, номер,
_
02.03.2002г.___
УВД г. Лабинска_______Проживающий _
Краснодарский кр. Лабинский р-н__
когда, кем выдан) (субъект Федерации;
__
г. Лабинск, ул. Ленина, 34, корп. 1, кв. 2__________Гражданство_
Россия___
район; населенный пункт; улица; дом, корпус, квартира)
ИНН (при наличии)__
235567567567_______Пол ___
М________________Телефон__
89285676767____
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
Государственный регистрационный Номер кузова ___XTA2101234321234_____
Знак _пишется транзитнный номер_________ Цвет ___белый_____________________
Идентификационный номер (VIN) Мощн.двиг. (кВт / л.с.) _54.6______/___72_____
____XTA2101234321234_______________ Рабочий объем двигателя (куб. см) ___1500_____
Марка, модель __ВАЗ21074________________ Разреш. max масса, kg _____1410___________
Тип ТС __легковые_______________ Масса без нагрузки, kg ____1200______________
Орг.-изготовитель ОАО "АВТОВАЗ"___________ Паспорт ТС _____23 мс 345678______________
Категория (А, В, С, Д, прицеп-Е) __В__________ Регистрационный документ _(при постановке на учет
Модель, номер двигателя _2106____________ (наименование
_____№345678____________________________ ____ставят прочерк)______________________
Номер шасси (рамы) _н/у_(- если нет )____ рег. документа, серия, номер, дата выдачи)
Стоимость __80 000__________________руб.
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА*
Заполняется в случае, если обращается не собственник, аего представитель по доверенности__
(фамилия, имя. отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостов. личность ________________________________
(число, месяц, год) (наименование
__________________________________________________________ Проживающий _________________
серия, номер, когда, кем выдан)
_______________________________________________________ Телефон __________________________
(субъект федерации, район, нас.пункт, улица, дом, корп., квартира)
Доверенность _____________________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)
«______» _______________________ 20___г Подпись заявителя _____________________
_______________________________
* Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственнико
Обратная сторона заполняется не полностью:
С Л У Ж Е Б Н Ы Е О Т М Е Т К И Г О С А В Т О И Н С П Е К Ц И И
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный знак _X777XX123__ Орг.-изготовитель _ОАО "АВТОВАЗ"_________
____Указывается транзитный номер___ __________ Категория ( А, В, С, D, прицеп-Е )___В_______
Идентификационный номер (VIN)
XTA2101234321234
Год выпуска ____2005___________________
Модель, номер двигателя 2106__№345678___
Марка, модель ____ВАЗ21074____________ Номер шасси (рамы) __н/у___________________
_______________________________________ Цвет ___белый________________________
Результат осмотра ________________________________________________________________________
Госинспектор ___________________________________________/ _________________________________/
(подпись) (фамилия)
Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск-Розыск” и "Документ”
__________________________________________________________________________________________
(результат, дата, время)
_______________________________________________________/ _________________________________/
(подпись должностного лица, проводившего проверку) (фамилия)
П Р И Н Я Т Ы О Т З А Я В И Т Е Л Я
__________________________________________ серия __________________№______________________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ___________________________ количество________________________________
Паспорт транспортного средства серия ___________№___________________________________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "ТРАНЗИТ” _______________________________ количество________________________________
Квитанции №№____________________________________________________________________________
Страховой полис___________________________________________________________________________
(серия, номер при наличии, кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем __________________________________________________
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в
производстве регистрационного действия ______________________________________________________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве
регистрационного действия от __________________________20_____г. №______________________
"________”__________________20____г. __________________________________________
(подпись)
В Ы Д А Н Ы З А Я В И Т Е Л Ю
_______________________________________ серия ______________№_______________________
