З А Я В Л Е Н И Е
В Госавтоинспекцию  _______________________________________________________________________
                               (наименование регистрационного подразделения)
Я ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя  нижеследующие документы, прошу  _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Приложения: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата____________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Документ, удост. личность__________________________________________________________________
				       (наименование,					    серия, номер,
_________________________________________________________Проживающий ________________________
 когда, кем выдан)								           (субъект Федерации;
________________________________________________________________Гражданство____________________
 район; населенный пункт; улица; дом, корпус, квартира)
ИНН (при наличии)___________________Пол _____________________Телефон_____________________

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
	Государственный регистрационный		Номер кузова	_____________________________
	Знак	_____________________________________	Цвет	_____________________________________
	Идентификационный номер (VIN)		Мощн.двиг. (кВт / л.с.)	___________/___________
	___________________________________________	Рабочий объем двигателя (куб. см)	____________
	Марка, модель	_____________________________	Разреш. max масса, kg	 _______________________
	Тип ТС	____________________________________	Масса без нагрузки, kg	______________________
	Орг.-изготовитель	___________________________	Паспорт ТС	________________________________
	Категория (А, В, С, Д, прицеп-Е)	______________		(серия, номер, дата выдачи)
	Год выпуска	_______________________________	Регистрационный документ	__________________
	Модель, номер двигателя	____________________		(наименование
		___________________________________________		__________________________________________
	Номер шасси (рамы)	________________________		рег. документа, серия, номер, дата выдачи)
			Стоимость	_________________________________руб.

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА*
_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостов. личность ________________________________
                    (число, месяц, год)						(наименование
__________________________________________________________ Проживающий _________________
                                   серия, номер, когда, кем выдан)
_______________________________________________________ Телефон __________________________
  (субъект федерации, район, нас.пункт, улица, дом, корп., квартира)
Доверенность _____________________________________________________________________________
                                          (когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)

«______» _______________________ 20___г 			Подпись заявителя _____________________
_______________________________
* Данная  графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

С Л У Ж Е Б Н Ы Е  О Т М Е Т К И  Г О С А В Т О И Н С П Е К Ц И И
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный знак ___ 	       Орг.-изготовитель _________________________
_______________________________________ 	       Категория ( А, В, С, D, прицеп-Е )____________
Идентификационный номер (VIN) _________ 	       Год выпуска ______________________________
_______________________________________ 	       Модель, номер двигателя ___________________
Марка, модель __________________________ 	       Номер шасси (рамы) _______________________
_______________________________________ 	       Номер кузова _____________________________
_______________________________________ 	       Цвет  ____________________________________
Результат  осмотра  ________________________________________________________________________

Госинспектор ___________________________________________/ _________________________________/
					(подпись) 				        (фамилия) 
Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск-Розыск” и “Документ”
__________________________________________________________________________________________
(результат, дата, время)
_______________________________________________________/ _________________________________/
           (подпись должностного лица, проводившего проверку)			        (фамилия) 
П Р И Н Я Т Ы  О Т  З А Я В И Т Е Л Я 
__________________________________________ серия __________________№______________________
   (наименование регистрационного документа) 
Регистрационные знаки ___________________________ количество________________________________
Паспорт транспортного средства серия ___________№___________________________________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки “ТРАНЗИТ” _______________________________ количество________________________________
Квитанции №№____________________________________________________________________________
Страховой полис___________________________________________________________________________
(серия, номер при наличии, кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем __________________________________________________
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в 
производстве регистрационного действия ______________________________________________________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве
регистрационного действия от __________________________20_____г.      №______________________
“________”__________________20____г.		      __________________________________________
									       (подпись)
В Ы Д А Н Ы  З А Я В И Т Е Л Ю
_____________________________________________ серия ______________№_______________________
       (наименование регистрационного документа) 
Регистрационные знаки ______________________, знаки “ТРАНЗИТ”______________________________
Паспорт транспортного средства серия ______________________№________________________________
Иные документы ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Подпись заявителя в получении     ______________________________/ ____________________________/
						   (подпись) 				(фамилия) 

“_______”______________20____г.   Инспектор______________________/ ___________________________/
							(подпись)			(фамилия)